KONSEP DASAR
1.Setelah konsentrasi plasma tercapai, obat meninggalkan organ dengan perfusi tinggi untuk menjaga keseimbangan.Redistribusi ini dari kelompok kaya pembuluh darah bertanggung jawab mengakhiri efek obat-obat anestesi. Sebagai contoh, pulihnya efek thiopental tidak tergantung pada metabolisme atau ekskresinya tapi redistribusinya dari otak ke otot.
2. Oba-obat berikatan dengan non protein secara bebas lewat plasma ke filtrasi glomerulus. Fraksi obat nonionisasi diserap tubulus renalis,dimana bagian ionisasi dibuang lewat urin.
3. Eliminasi waktu paruh dari obat sebabding volume distribusi dan berbanding terbalik dengan rata-rata clearance
4. Konsentrasi plasma dari suatu obat dengan waktu paruh panjang mungkin secara cepat turun bila sejumlah distribusi dari sebagian besar menurun dan eliminasi secara relative tidak signifikan.Jadi rata-rata pulih sadar klinis dari suatu obat tidak bias diramalkan dari waktu paruh saja.
5. Pemberian yang berulang barbiturate memberikan kompartemen perifer,jadi redistribusi tidak terjadi dan durasi kerja menjadi tergantung eliminasinya.
6. Barbiturat mengkonstriksi pembuluh darah otak. Efek ini melindungi otak dari periode sementara dari iskemia fokal(mis. Embolisme serebral) tapi mungkin tidak untuk iskemia global (mis. Kardiak arrest)
7. Walaupun apnea jarang terjadi setelah induksi dengan benzodiazepine dari pada induksi dengan barbiturate,bahkan dosis kecil intravena diazepam dan midazolam mempunyai akibat respiratory arrest.Ventilasi harus dimonitor pada semua pasien yang mendapat benzodiazepine IV dan perlengkapan resusitasi harus tersedia.
8. Akumulasi metabolit morfin(morphin 3-glucoronide dan morphine 6-glucoronide)pada pasien dengan gagal ginjal dihubungkan dengan narcosis dan depresi ventilasi setelah beberapa hari.
9. Opioid (terutama fenthanil, sufentanil dan alfentanil)dapat menyebabkan rigiditas dinding dada cukup berat untuk menghalangi ventilasi adekuat.
10. Respon stress pada rangsangan bedah dapat diukur dengan sekresi hormon spesifik,katekolamin, ADH,dan kortisol. Opioid memblok keluarnya hormone ini hamper lengkap daripada anestesi volatile.
11. Sebaliknya dengan agen anestesi lain, ketamin meningkatkan tekanan darah, heart rate dan kardiak output. Efek kardiovaskuler tidak langsung ini karena rangsang sentral dari system saraf simpatis dan penghambatan reuptake norepinefrin.
12. Dosis induksi etomidate menghambat enzim yang terlibat seperti kortisol dan sintesis aldostreron. Infus yang lama mengakibatkan supresi adrenokortikal yang dihubungkan dengan tingkat mortalitas pada pasien yang kritis.
13. Formula propofol menyokong tumbuhnya bakteri,sehingga teknik yang steril harus diperhatikan dalam persiapan dan pelaksanaan.Sepsis dan kematian karena kontaminasi peesiapan propofol.
14. Droperidol adalah antiemetik poten,bagaimanapun lambatnya pulih sadar membatasi penggunaanya yang dosis rendah (0,05mg/kg maksimum 2,5 mg).Aktivitas antidopaminergik dari droperidol jarang menimbulkan reaksi ekstrapiramidal(gerakan bola mata berlebihan, tortikolis,agitasi)yang dapat diatasi dengan difenhidramin. Droperidol sebaiknya dihindari pada penyakit Parkinson.
Anestesi umum tidak terbatas menggunakan agen inhalasi. Banyak obat dapat diberikan peroral,intramuskuler,dan intravena untuk anestesi dalam dosis terapi. Sedasi preoperative, biasanya melalui oral atau intravena. Induksi anestesi pada dewasa biasanya melalui jalur intravena diberi krim EMLA(eutectic /easily melted mixture of local anestesi),LMX (lidokain krim 4% dan 5%) dan jeli lidokain 2% mulai popular induksi intravena pada anak. Bahkan maintenance anestesi umum dapat diberikan intravena. Farmakologi klinis beberapaagen anestesi ditampilkan;barbiturate,benzodiazepine,opioid,ketamin,etomidate,propofol dan droperidol.
PRINSIP-PRINSIP FARMAKOLOGI
Farmakokinetik
Farmakokinetik dibagi 4 parameter;absorbsi,distribusi,biotransformasi dan ekskresi. Eliminasiadalah dibuangnya obat dengan biotransformasi dan ekskresi.kreatin clearance adalah pengukuran untuk derajat eliminasi.
Absorbsi
Ada beberapa kemungkinan jalur absorbsi obat; oral, sublingual, rectal, inhalasi, trans dermal, subkutaneus,intramuskulerdan intravena. Absorbsi, proses obat meninggalkan tempat pemberian masuk ke dalam aliran darah ditandai dengan cirri-ciri fisik obat (kelarutan,pKa dan konsentrasi) dan tempat absorbsi (sirkulasi,pH,dan daerah permukaan). Absorbsi dibedakan denan bioavailabilitas, dimana fraksi tidak berubah obat menuju ke sirkulasi sistemik. Singkatnya nitrogliserin diserap baik lewat gastrointestinal. Ini mempunyai bioavailabilitas bila diberikan peroral, yang akan dimetabolisme lewat liver sebelum mencapai sirkulasi sistemik dan myocardium (metabolisme hepatic jalur pertama).
Pemberian oral adalah mudah,ekonomis, dan relative toleran terhadap salah dosis. Bagaimanpun tergantung pada kerjasama pasien, paparan obat pada metabolisme he[patik tingkat pertama dan pengaruh pH lambung,enzim,motilitas,makanan dan obat lain.
Bentuk nonionic obat biasanya yang diabsorbsi. Untuk itu, lingkungan asam pada obat yng bersifat asam diabsorbsi (A- +H+àAH),dimana lingkungan alkalin untuk obat bersifat basa (BH+àH+ + B)
Karena vena mulut menuju vena cava superior, sublingual atau bucal obat diserap melintasi hepar dan metabolisme tingkat pertama. Pemberian perrectal adalah alternative pemberian oral pada pasien yang tidak kooperatif (pasien anak)atau tidak dapat peroral. Karena drainase vena rectum melintasi hepar,metabolisme tingkat pertama kurang signifikan dan dengan sedikit penyerapan usus. Rectal absorbsi dapat iritasi,dan banyak obat mengiritasi mukosa rectum.
Pemberian obat transdermal mempunyai keuntungan lebih lama dan absorbsi terus menerus dengan dosis obat total minimum. Stratum corneum menjadi barier yang efektif tapi kecil,obat-obat yang larut lemak(mis klonidin,nitrogliserin,scopolamine)
Injeksi parenteral,adalah pemberian lewat subkutaneus,intramuskuler,dan intravena. Absorbsi subkutaneus dan intramuskuler tergantung difusi dari tempat injeksi ke sirkulasi. Derajat difusi tergantung aliran darah dan sifat pembawa(larutan lebih mudah diserap daripada bentuk suspensi). Penyuntikan yang iritan menyebabkan nyeri dan nekrosis jaringan. Injeksi intravena mempunyai proses absorbsi lengkap,karena obat ditempatkan langsung kealiran darah.
Distribusi
Distribusi memainkan peranan penting pada farmakologi klinis karena factor utama konsentrasi obat pada organ akhir. Distribusi obat tergantung pada perfusi organ,ikatan protein dan kelarutan dalam lemak.
Setelah absorbsi,obat diditribusikan oleh darah ke seluruh tubuh. Organ dengan perfusi tinggi(kel. Kaya pembuluh darah)mengambil sejumlah besar obat disbanding organ perfusi kurang(otot,lemak dank el miskin pembuluh darah). Jadi meski total masa kelompok kaya pembuluh darah kecil,tapi banyak uptake obat utama.
Albumin sering mengikat obat asam (barbiturate) dimana alfa acid glikoprtein (AAG)mengikat obat-obat basa(local anestesi). Bila protein ini tidak tersedia atau bila tempat ikatan protein terisi (oleh obat lain),sejumlah obat bebas tersedia untuk jaringan meningkat. Penyakit ginjal,penyakit liver, gagal jantung kongestif dan keganasan menurunkan produksi albumin. Trauma,infeksi,infark myokard dan nyeri kronis meningkatkab AAG.
Ketersediaan obat pada organ tertentu tidak mutlak diuptake oleh organ tersebut. Singkatnya, penyerapan system saraf pusat oleh obat yang terionisasi terbatas pada sel glia dan sel endothelial tight junction,dimana merupakan barier darah otak. Larut lemak, molekul nonionisasi bebas melintasi merman lemak.Faktor lain seperti ukuran molekul dan ikta jaringan,terutama pulmo, dapat mempengaruhi distribusi obat.
Setelah organ perfusi tinggi selama distribusi awal, masa lebih besar dari organ perfusi kurang mengambil obat dari aliran darah. Setelah konsentrasi plasma tercapai, banyak obat meninggalkan organ perfusi tinggi untu keseimbangan. Redistribusi dari kel kaya pembuluh darah bertanggung jawab untuk terminasi efek zat anestesi. Sebaai contoh, pulihnya efek dari thiopental tidak tergantung pada metabolisme atau ekskresinya,tapi pada\redistribusi obat dari otak ke otot.
Vd=dosis/konsentrasi
Penghitunga ini komplek dengan kebutuhan eliminasi efek obat dan redistribusi kontinyu.
Biotransformasi
Biotrabsformasi adalah keadaan substansi karena proses metabolisme. Liver adalah organ utama biotransformasi. Hasil akhir biotransformasi adalah air dan produk inaktif. Diekskresi lewat ginjal.
Ekskresi
Ginjal adalah organ untuk ekskresi. Obat-obat yang takterikat protein bebas melintasi plasma menuju filtrasi glomerulus. Fraksi nonionic dari obat diserap kembali oleh tubulus renalis, dimana bagiain yang terionisasi dibuang lewat urin. Jadi perubahan pH urin dan merubah ekskresi renal. Ginjal juga secara aktif mengeluarkan obat-obatan. Renal klirens adalah rata-rata eliminasi obat dari ekskresi ginjal. Pada gagal ginjal dapat merubah farmakokinetik obat dengan merubah ikatan protein,volume distribusi,derajat klirens.
Beberapa obat secara relative tergantung pada ekskresi bilier,sesuai reabsobsi dalam usus dan ekskresi lewat urin. Efek toksik lambat dari suatu obat (mis. Fentanyl) mungkin karena melewati resirkulasi enterohepatik.
Paru juga untuk ekskresi agen volatile seperti agen anestesi inhalasi.
FARMAKODINAMIK
Farmakodinamik mempelajari efek obat terhadap terapi dan toksisitasnya. Farmakodinamik juga mempelajari mekanisme kerja, interaksi obat,hubungan aktifitas struktur. Pengertian kurve dosis dan reseptor obat adalah kerangkja untuk membantu memisahkan parameter dalam farmakodinamik
Kurve Respon Dosis
Kurve ini menunjukan hubungan antara dosis obat dan efek farmakologi.Dosis obat atau konsentrasi plasma digambarkan pada absis (axis x) dan ini menunjukan garis linear atau skala logaritme. Efek farmakologi digambarkan pada ordinat (axisy) sebagai unit absolute atau sebagai fraksi efek maksimal. Posisi kurve respon dosis sepanjang absis menunjukan potensi obat. Efek maksimal obat berhubungan dengan efikasi.
AGEN ANESTESI NONVOLATIL SPESIFIK
Barbiturat
Mekanisme Kerja
Barbiturat menekan system aktivasi retikuler,jaringan polisinaptik komplek dan pusat regulasi, berada di batang otak untuk mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Pada dosis klinis, barbiturate berefek terutama pada synapsis saraf daripada akson. Mereka menekan transmisi dari neurotranmsmiter(asetyl kholin)dan mempengaruhi penghambatan transmisi GABA
Hubungan Aktivitas Struktur
Barbiturat adalah turunan asam barbiturate. Penggantian pada carbon 5menunjukan potensi hipnotis\dan aktivitas antikonvulsan. Sebagai contoh, rantai cabang panjang lebih poten daripada rantai cabang pendek.Seperti kelompok phenil pada fenobarbital adalah antikonvulsan dimana kelompok metal pada methohexital bukan antikonvulsan. Penggantian pada oksigen pada C2 dengan atom sulfur meningkatkan kelarutan dalam lemak.Sebagai akibatnya thiopental dan tiamelal mempunyai potensi besar,lebih cepat mula kerja,dan durasi kerja pendek daripada pentobarbital dan secobarbital. Durasi kerja yang pendek dari methohexital karena penggantian methyl pada N1. Garam sodium dari barbiturate menyebabkan larut dalam air tapi ditandai dengan alkai (pH2,5%tiopental >10) dan relative tidak stabil(2 minggu waktu paruh untuk 2,5%larutan thiopental)
Farmakokinetik
A. Absorbsi
Dalam anestesiologi klinis barbiturate sering dipakai induksi IV anestesi umum pada dewasa dan anak-anak dengan jalur IV. Kecuali thiopental rectal atau methohexityal untuk induksi anak dan intramuskuler fenobarbital atau secobarbital untuk premedikasi semua umur.
B. Distribusi
Durasi kerja barbiturate larut lemak tinggi(thiopental, thiamilal,methohexital) diukur dari redistribusi bukan metabolisme atau eliminasinya. Contoh, meskipun thiopental mengikat protein tinggi (80%)dan fraksi nonionisasi tinggi (60%)kira-kira uptake otak 30 dtk.Bila kompartemen pusat dikontraksi(mis hipovolemik shock),serum albumin rendah (penyakit liver berat)atau fraksi nonionisasi meningkat(asidosis),konsentrasi dalam otak tinggi dan jantung tinggi. Redistribusi kekompartemen perifer, sepeti otot, konsentrasi plasma dan otak menurun 10% pada puncak 20-30 min. Farmakokinetik ini berhubungan dengan pengalaman klinik kehilangan kesadaran selama 30 dtk dan bangun 20 mnt kemudian.
C. Biotransformasi
Biotransformasi barbiturate prinsipnya melibatkan oksidasi hepar menghasilkan metabolit larut air.
D. Ekskresi
Ikatan protein tinggi menurunkan filtrasi glomerulus barbiturate,dimana cenderung larut dalam lemak meningkatkan reabsorbsi tubuler renal.
Efek Pada Organ
A. Kardiovaskuler
Dosis induksi Pemberian IV menyebabkan tekanan darah turun dan peningkata heart rate. Depresi pada vasomotor medulla pusat vasodilatasi pembuluh darah perifer, dimana meningkatkan pooling darah dan venus return ke atrium kanan. Takikardi mungki karena efek vagoliti sentral. Kardiak output dijaga dengan meningkatnya heart rate dan menurunya kotraktilitas myocardial sebagai reflek baroreseptor. Secara simpatis resistensi pembuluh darah meningkatkan resistensi vaskuler. Bagaimanapun adanya respon baroreseptor(mis. Hipovolemi,gagajantung kongestif, blockade beta adrenergic),kardiak output dan tekanan darah arteri akan jatuh secara drastic tidak dikompensasi pooling perifer dan depresi myocardial langsung. Pasien dengan hipertensi yang kurang terkontrol akan mengakibatkan tidak terkontrol saat induksi.
B. Respiratori
Barbiturat menekan pusat ventilasi medulla menurunkan respon hipekapnia dasn hipoksia. Sedasi barbiturate ditandai dengan obstruksi jalan nafas atas,apnea selama induksi. Selama pulih sadar volume tidal dan respiratori rate menurun. Barbiturat menekan reflek-refleks jalan nafas.dan bronkospasme pada pasien asma atau laringospasme.
Belum ada tanggapan untuk "AGEN ANESTESI NONVOLATIL"
Post a Comment