ANAK PEREMPUAN UMUR 10 BULAN DENGAN HEMANGIOMA REGIO CRURIS SINISTRA
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2011
STATUS PASIEN
I. ANAMNESA
A. IDENTITAS
Nama : An. N
Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Bp.W
Pekerjaan Ayah : Buruh pabrik
Agama : Islam
Nama Ibu : Ny. D
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Surakarta
Tanggal Masuk : 26 Maret 2011
Tanggal Periksa : 28 Maret 2011
No. RM : 01057450
B. KELUHAN UTAMA
Benjolan warna keunguan di regio cruris (S).
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita :
Sejak beberapa bulan SMRS ibu pasien menyadari bahwa terdapat benjolan berwarna keunguan di kaki kiri penderita. Benjolan tersebut muncul sejak penderita lahir, dan bermula sebagai titik kecil, sehingga dikira sebagai tanda lahir. Namun, seiring bertambahnya usia, benjolan tersebut semakin bertambah besar. Karena takut, pasien kemudian dibawa ke RSUD Dr. Muwardi.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat Sakit Serupa : (-)
- Riwayat Alergi Obat dan Makanan : (-)
- Riwayat Operasi/mondok : (-)
- Riwayat penyakit yang pernah diderita
Faringitis : (-) Enteritis : (-)
Bronkitis : (-) Disentri basiler : (-)
Pneumonia : (-) Disentri amuba : (-)
Morbili : (-) Thypus : (-)
Pertusis : (-) Cacing : (-)
Difteri : (-) Operasi : (-)
Varicella : (-) Gegar Otak : (-)
Malaria : (-) Fraktur : (-)
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA DAN LINGKUNGAN:
- Riwayat keluarga sakit serupa : (-)
- Riwayat alergi obat dan makanan : (-)
F. RIWAYAT IMUNISASI
- Hepatitis B : 3x (usia 0,1,6 bln)
- BCG : 1x (usia 0 bln)
- DPT : 3x (usia 2,3,4 bln)
- Polio : 4x (usia 0,2,3,4 bln)
- Campak : 1x (usia 9 bulan)
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum
- Sikap/kondisi umum: baik, tidak rewel
- Kesadaran : komposmentis
- Derajat gizi : kesan baik
B. Tanda vital
- Laju Jantung : 130x/menit
- Laju Nadi : 130x/menit, regular, isi tegangan cukup, simetris
- Laju Pernafasan : 24 x/ menit, kedalaman cukup, tipe abdominal.
- Suhu : 36,0 0C
C. Status gizi
- Berat badan : 2,5 kg
- Tinggi badan : 75 cm
D. Kulit
Putih, ujud kelainan kulit (-)
E. Kepala
Mesosefal, rambut warna hitam, ikal, sukar dicabut
F. Wajah
Moon face (-), odema (-)
G. Mata
Odema periorbita (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), pupil isokhor (3 cm/ 3cm), Reflek cahaya (+/+)
H. Hidung
Nafas cuping hidung (-), Sekret (+/+) jernih encer, Deviasi (-),
I. Mulut
Mukosa basah, sianosis (-), buka mulut (+)
J. Telinga
Ukuran normal, Otorhea (-/-)
K. Faring/Laring
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1, pseudomembran (-)
L. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-)
M. Thorax :
- Bentuk : normochest, retraksi (-)
- Cor : Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
batas kiri atas : SIC II LPSS
batas kiri bawah : SIC IV 2 jari medial LMCS
batas kanan atas : SIC II LPSD
batas kanan bawah : SIC IV LPSD
Auskultasi : BJ I – II intensitas normal, regular, bising (-)
- Pulmo : Inspeksi : Retraksi (-/-), pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)
N. Abdomen
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada
Auskultasi : Bising usus (+) (normal), peristaltic (+)
Perkusi : Timpani hamper disemua lapang abdomen
Palpasi : Supel, NT (-), hepar dan lien tidak membesar
O. Ekstremitas : CRT < 2’
| Akral dingin
| Oedem
|
P. STATUS LOKALIS
Regio Cruris (S)
Inspeksi : benjolan warna keunguan di region cruris (S)
Palpasi : uk 3x3x2 cm, nyeri tekan (-), terifxir, kenyal
III. ASSESMENT
Hemangioma R. Cruris (S)
IV. PLANNING I
- Pro Eksisi + Pemeriksaan PA
- Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap
- Daftar IBS
- Inform consent
- Imunast syr 2 x 1ch
- Infuse RL 24 tpm
- Injeksi cefotaxim 125 mg/ 12 jam
- Puasa 4 jam pre operasi
- Kanul anestesi cyto
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah Rutin
Hb : 11.6 g/dl (13,40 – 19,8 g/dl)
AE : 4.56 x 106/μl ( 3,90 – 5,90 x 106/μl)
Hct : 35 % ( 41– 65%)
AL : 13.5 x 103/µl ( 5,0 – 19,5 x 103/µl)
AT : 360 x 103 /µl (150 – 450 x 103/µl)
Gol. Darah : B
PT : 12 detik ( 10,0 – 15,0 detik)
APTT : 29.1 detik (20,0 – 40,0 detik)
INR : 0.860
GDS : 83 mg/dl ( 50 – 80 mg/dl)
Na : 140 mmol/l ( 129– 147 mmol/l)
K : 4.6 mmol/l (1,17 – 1,29 mmol/l)
Ion Ca : 1.15 mmol/l (1,17 – 1,29 mmol/l)
HBsAg : negatif
B. Pemeriksaan lab PA
VI. ASSESMENT II
Post exsisi dengan indikasi Hemangioma r. Cruris cavernosa(S)
VII. PLANNING II
- Terapi oral
1. Cefadroxil
- Medikasi
- Boleh pulang
Belum ada tanggapan untuk "LAPORAN KASUS BEDAH ANAK"
Post a Comment