I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Juli 2011 di bangsal Melati III kamar 8A
A. Identitas Penderita
Nama : Ny R
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Cepu
No. RM : 01073011
Masuk RS : 27 Juni 2011
Pemeriksaan : 2 Juli 2011
B. Keluhan Utama
Nyeri perut bawah pusar
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan konsulan dari bagian kebidanan dan kandungan dengan penemuan laboratorium darah GDS 218. Pasien mengeluh nyeri perut bawah pusar sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan dari bawah pusar yang menjalar ke perut kanan dan kiri atas dan bawah. Keluhan nyeri tidak berkurang dengan pemberian makan dan pengurangan aktivitas. Keluhan pusing tidak didapatkan. Pandangan terasa kabur dan kunang- kunang didapatkan pada pasien. Keluhan telinga berdenging tidak didapatkan, nyeri telan tidak didapatkan. Pasien tidak mengeluh sesak nafas, namun pasien tidur nyaman dengan 2 bantal. Nyeri dada tidak didapatkan, jantung berdebar tidak didapatkan, kaki bengkak tidak didapatkan. Keluhan leher cengeng didapatkan, leher terasa kaku didapatkan. Keluhan kesemutan di kedua kaki tidak didapatkan, Buang air besar 1x/hari, sebanyak 1-2 gelas belimbing, warna kuning kecoklatan, darah tidak didapatkan, lendir tidak didapatkan. Pasien mengeluh buang air kecil 2 – 3 kali/ hari, kurang jernih, ¼ - ½ gelas /hari. Nyeri ketika buang air kecil tidak didapatkan, panas tidak didapatkan, anyang-anyangan tidak didapatkan. Buang air kecil disertai pasir dan atau batu tidak didapatkan. Oleh keluarganya pasien kemudian dibawa ke RS Dr Moewardi dan dirawat di bagian kebidanan dan kandungan.
3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien dirawat di rumah sakit di RS Dr. Moewardi dengan keluhan sama. Di RSDM pasien dirawat selama 10 hari karena darah tinggi semakin parah dan benjolan di perut makin membesar. BAB lancar, 1x/hari, sebanyak 2 gelas belimbing, warna coklat, konsistensi lunak, BAB hitam tidak didapatkan, bercampur lendir tidak didapatkan, darah tidak didapatkan BAK 5-6 kali sehari, warna kuning jernih , ½ sampai 1 gelas belimbing, BAK seperti teh tidak didapatkan.
8 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien dirawat di rumah sakit di RS Dr. Moewardi dengan keluhan sama. Di RSDM pasien dirawat selama 17 hari dinyatakan sakit darah tinggi. BAB lancar, 1x/hari, sebanyak 2 gelas belimbing, warna coklat, konsistensi lunak, BAB hitam tidak didapatkan, bercampur lendir tidak didapatkan, darah tidak didapatkan BAK 5-6 kali sehari, warna kuning jernih , ½ sampai 1 gelas belimbing, BAK seperti teh (-)dan dirawat jalan setelah ada perbaikan dan rutin hemodialisis setiap minggu satu kali.
1 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien dirawat di RS cepu karena sakit darah tinggi. Pasien mengeluh nyeri perut bawah pusar. Nyeri dirasakan dari bawah pusar yang menjalar ke perut kanan dan kiri atas dan bawah. Keluhan nyeri tidak berkurang dengan pemberian makan dan pengurangan aktivitas. Pasien juga merasakan ada benjolan di sekitar pusar sebesar jari jempol, yang dirasakan nyeri bila di tekan. Pasien dirujuk ke RSDM karena fasilitas yang kurang memadai di RS Cepu. BAB lancar, 1 kali sehari, warna coklat, konsistensi lunak, BAB hitam tidak didapatkan, bercampur lendir tidak didapatkan, darah tidak didapatkan. BAK 3-4 kali sehari, warna kuning, ½ sampai 1 gelas belimbing, BAK seperti teh (-).
5 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sering pusing, kepala terasa berat dan leher cengeng. Pusing cekot-cekot terutama di kepala bagian belakang dan leher terasa cengeng. Pusing dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan obat pusing. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, dada tidak berdebar-debar, dan tidak ada sesak nafas. Pasien periksa ke puskesmas dan dikatakan sakit darah tinggi. Dan diberikan captopri 25 mg 3 x 1 namun tidak control rutin. BAB lancar, 1 kali sehari, warna coklat, konsistensi lunak, BAB warna hitam tidak didapatkan, bercampur lendir tidak didapatkan, darah tidak didapatkan. BAK di malam hari 5-6 kali sehari 1 – 2 gelas belimbing, BAK lainnya 4-5 kali sehari, warna kuning, ½ sampai 1 gelas belimbing, BAK seperti teh tidak didapatkan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit gula : disangkal
2. Riwayat tekanan darah tinggi: (+) sejak 5 tahun SMRS, kontrol tidak teratur, jika ada keluhan berobat ke dokter dan diberi captopril 25 mg 3 x 1 tablet sehari.
3. Riwayat sakit jantung : disangkal
4. Riwayat sakit ginjal : disangkal
5. Riwayat sakit kuning : disangkal
6. Riwayat mondok : (+) sebanyak 3 x karena sakit darah tinggi, 1 x di RS Cepu dan 2 x di RSDM..
E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
1. Riwayat sakit gula : disangkal
2. Riwayat tekanan darah tinggi: (+) pada ibu
3. Riwayat sakit jantung : disangkal
4. Riwayat sakit ginjal : disangkal
5. Riwayat sakit kuning : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : disangkal
2. Riwayat minum jamu : (+) sejak 2 tahun yang lalu minum jamu rebusan sendiri, 1 x sehari.
3. Riwayat minum obat-obatan : (+) sejak 4 tahun yang lalu, pasien mengkonsumsi oskadon jika pusing, 1-2 kali/minggu @ 1 tablet.
4. Riwayat minum alkohol : disangkal
5. Riwayat suntik : disangkal
F. Riwayat Kebidanan dan kandungan
Pasien mempunyai seorang anak yang telah meninggal sejak 30 tahun yang lalu saat berusia 10 tahun. Waktu lahir berat badan 2900 gram dengan lahir spontan di dukun bayi dengan riwayat pemeliharaan selama kehamilan tidak kontrol rutin. Menstruasi terakhir 8 bulan yang lalu.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang istri yang ditinggal meninggal suaminya dan mempunyai satu orang anak laki-laki namun juga telah menunggal. Pasien tinggal bersama anak angkat dan menantu angkatnya. Pasien sudah tidak bekerja. Uang kebutuhan tiap harinya diperoleh dari anak angkatnya perbulan sebesar Rp. 800.000,- dengan pengeluaran perbulan berkisar Rp 600.000,- s.d Rp 700.000,-. Kesan ekonomi kurang dan pasien berobat dengan jamkesmas.
H. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, tempe, dan ikan. Pasien jarang mengkonsumsi telur, daging dan buah-buahan.
J. Anamnesis Sistem
1. Kulit : pucat (-), kuning (-), kering (-), kebiruan (-), gatal (-), bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-).
2. Kepala : pusing (-), cekot-cekot (-), kepala terasa berat (-), leher cengeng (+), perasaan berputar–putar (-), rambut mudah rontok (-).
3. Mata : pandangan kabur (+), mata berkunang-kunang (+), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-), kelopak mata bengkak (-).
4. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-).
5. Telinga : telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-).
6. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi tanggal (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-).
7. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
8. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-).
9. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-).
10. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut bawah pusar (+), diare (-), sulit BAB (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB darah (-).
11. Sistem musculoskeletal : lemas (-), kesemutan (-), badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).
12. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), BAK sering (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
13. Ekstremitas :
a. Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
14. Sistem neuropsikiatri : gelisah (-), mengigau(-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Juni 2011
Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, kesadaran somnolen, gizi kesan cukup
Tanda Vital
Tensi : 170/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20 x/menit, pernafasan torakoabdominal
Suhu : 36,3°C per aksiler
Status Gizi
BB = 60 kg
TB = 168 cm
BMI = 60/(1,68)2= 20,02 kg/m2 (normal = 18,5-22,5 kg/m2)
à Kesan : normoweight
Kulit
Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), lebam kemerahan (-).
Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-)
Wajah
Simetris, eritema (-)
Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).
Telinga
Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-).
Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
Mulut
Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), mukosa kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-).
Leher
JVP R + 2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-).
Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah
aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), ginecomastia (-).
Jantung :
a. Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, iktus kordis tidak kuat angkat, thrill (-)
c. Perkusi :
- kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
- kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
- kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
- kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
- pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
à konfigurasi jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : HR 88x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
a. Inspeksi :
Statis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-), sela iga tidak mendatar
Dinamis : simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-),
b. Palpasi :
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal, fremitus raba kanan = kiri
c. Perkusi :
Kanan : sonor, batas paru – hepar redup relatif di SIC V LMCD, batas paru – hepar redup absolut di SIC VI
LMCD
Kiri : sonor, sesuai batas jantung. Batas paru- lambung SIC VII LMCD
d. Auskultasi :
Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-)
ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-)
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-)
ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-)
Belakang
a. Inspeksi :
Statis : punggung kanan kiri simetris
Dinamis : pengembangan dada simetris
b. Palpasi :
Statis : punggung kanan dan kiri simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
c. Perkusi :
Kanan : sonor, batas paru-hepar relatif V Th X, batas paru-hepar absolut V Th XI.
Kiri : sonor, batas paru-lambung V Th XII
Peranjakan diafragma 5 cm kanan sama dengan kiri.
Punggung
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
Abdomen : Lihat Status lokalis
Genitourinaria
Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
Rectal toucher
Tonus sphincter ani (++), mukosa licin, benjolan (-), massa (-), darah (-)
Kelenjar getah bening inguinal
Tidak membesar.
Ekstremitas
Akral dingin | Edema | Palmar eritema | Sianosis |
Status Lokalis
Regio abdomen
a. Inspeksi : dinding perut setinggi dinding dada, venektasi (-), caput medusae (-), ikterik (-)
b. Auskultasi : bising usus normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
c. Perkusi : tympani, area troube (-), liver span 8 cm.pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi(-)
d. Palpasi : supel, hepar/lien tidak teraba, teraba massa kesan kistik, sebesar tinju orang dewasa di ½ SOP-pubis, batas kanan LMCD, batas kiri LMCS, nyeri tekan(+)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Hematologi Rutin | 27 Juni 2011 | Satuan | Rujukan | ||
Hb | 14,4 | g/dl | 14 – 17,5 | ||
HCT | 49,5 | % | 40 – 52 | ||
AL | 9,3 | 103/ml | 4 – 11,3 | ||
AT | 151 | 103/ml | 150 – 450 | ||
AE | 4,19 | 106/ml | 4,5 – 5,9 | ||
Gol.darah | 0 | ||||
Index Eritrosit | |||||
MCV | 85,9 | /um | 80-96.0 | ||
MCH | 31,6 | Pg | 28.0-33.0 | ||
MCHC | 35,8 | g/dl | 33.0-36.0 | ||
RDW | 14,0 | % | 11.6-14.6 | ||
HDW | 4,5 | g/dl | 2.2-3.2 | ||
MPV | 11,0 | Fl | 7.2-11.1 | ||
PDW | 41 | % | 25-65 | ||
Hitung Jenis | |||||
Eosinofil | 1,3 | % | 0-4 | ||
Basofil | 2,00 | % | 0-2 | ||
Netrofil | 70,8 | % | 55-80 | ||
Limfosit | 18,6 | % | 22-44 | ||
Monosit | 7 | % | 0-7 | ||
LUC | 2,4 | % | - | ||
Retikulosit | 1,9 | % | 0.5 – 1.5 | ||
Hemostasis | |||||
PT | 14,8 | detik | 10-15 | ||
aPTT | 36,6 | detik | 20-40 | ||
INR | |||||
Kimia Klinik | |||||
GDS | 218 | mg/dL | 80-140 | ||
GDP | 145 | mg/dl | 70-110 | ||
GD2PP | 168 | mg/dl | 80-140 | ||
HbA1c | % | 4,8-5,9 | |||
SGOT | 16 | U/L | 0-35 | ||
SGPT | 9 | U/L | 0-45 | ||
Gamma – GT | U/L | <55 | |||
ALP | u/l | 56-119 | |||
Bil. Tot | mg/dl | 0-1.00 | |||
Bil. Direk | mg/dl | 0-0.30 | |||
Bil. Indirek | mg/dl | 0-0.70 | |||
Prot Total | 6,00 | g/dl | 6,2-8,1 | ||
Albumin | 3,3 | g/dl | 3,2-4,6 | ||
Globulin | 2,7 | g/dl | - | ||
Ureum | 64 | mg/dL | <71 | ||
Kreatinin | 1,2 | mg/dL | 0,8-1,3 | ||
Asam urat | 6,0 | mg/dl | 2.4-6.1 | ||
Kolest. Total | 159 | mg/dl | 50-200 | ||
HDL-Kolest. | 37 | mg/dl | 31-875 | ||
LDL-Kolest. | 96 | mg/dl | 88-186 | ||
Trigliserid | 175 | mg/dl | <150 | ||
Besi | 75 | ug/dl | 27 – 138 | ||
TIBC | 126 | ug/dl | 228-428 | ||
Saturasi transferin | % | 15-45 | |||
Ferritin | ng/ml | 20-200 | |||
Elektrolit | |||||
Na | 149 | mmol/ L | 136-145 | ||
K | 3,4 | mmol/ L | 3,3-5,1 | ||
Cl | 104 | mmol/ L | 98-106 | ||
Ca2+ | 1,21 | mmol/ L | 1.17-1.29 | ||
Serologi Hepatitis | |||||
Anti HBs | mIU/ml | - | |||
Anti HBc | |||||
HBeAg | Non reaktif | Non reaktif | |||
HBsAg | negatif | S/Co | |||
Anti HCV | Non reaktif | ||||
B. Pemeriksaan Laboratorium Urin tanggal 28 Juni 2011
Pemeriksaan | Hasil | Satuan | Rujukan | |
Makroskopis | ||||
Warna | Yellow | |||
Kejernihan | Sl. Cloudy | |||
Kimia urin | ||||
Berat jenis | 1.010 | 1,015 – 1,025 | ||
Ph | 6,5 | 4,5 – 8,0 | ||
Leukosit | Negatif | /ul | Negatif | |
Nitrit | Negatif | Negatif | ||
Protein | Negatif | mg/dl | Negatif | |
Glukosa | Negatif | mg/dl | Normal | |
Keton | Negatif | mg/dl | Negatif | |
Urobilinogen | Normal | mg/dl | Normal | |
Bilirubin | Negatif | mg/dl | Negatif | |
Eritrosit | Negatif | /ul | Negatif | |
Mikroskopis | ||||
Eritrosit | 3,6 | /ul | 0-6,4 | |
Leukosit | 5,1 | /ul | 0-5,8 | |
Epitel | ||||
Epitel squamosa | Negatif | /lpb | Negatif | |
Epitel transisional | - | /lpk | Negatif | |
Epitel bulat | - | /lpk | Negatif | |
Silinder | ||||
Hialin | 1 | /lpk | 0 – 3 | |
Granulated | Negatif | /lpk | Negatif | |
Lain-lain | ||||
Bakteri | 88 | /µL | 0,0-93,0 | |
Kristal | 0 | /µL | 0,0-0,0 | |
Yeast Like Cell | 0 | /µL | 0,0-0,0 | |
Mukus | 0 | /µL | 0,00-0,00 | |
Small round cell | 0 | / µL | 0,0-0,0 | |
Konduktivitas | 8,1 | mS/cm | 3,0-32,0 | |
Lain-lain | Bakteri (+), Kristal amorf (-) | |||
C. Pemeriksaan Feses Rutin tanggal 28 Juni 2011
1. Makroskopis : warna cokelat, konsistensi cair, lendir (-), pus (-), darah (-)
2. Mikroskopis : sel epitel (-), eritrosit (-)
3. Lain-lain : kuman (+)
4. Catatan : tinja cair warna cokelat,
D. Pemeriksaan EKG tanggal 27 Juni 2011
Irama :Sinus
Frekuensi : 88x/menit
Axis : normoaxis
Gelombang P : 0,04 detik
PR interval :0,12 detik
QRS kompleks :0,04 detik
ST segmen :isoelektrik
Gelombang T : dbn
Gel Q patologis : tidak ada
Zona transisi :-
Non Progressing R :-
S di V1 +R di V5/V6: < 35 mm
R di V5 dan R di V6 <27 mm
Kesan : Normosinus ritme,HR 88x/menit
F. Foto Rongent 27 Juni 2011
COR : CTR >50 %
Pulmo: tak tampak infiltrat
Corakan bronkovesikuler normal
Perihiler hole (-)
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Kesan : Cardiomegali dan pulmo dalam batas normal
G. Hasil pemeriksaan PA 28 Juni 2011
Kesan : Ca sel Squamous differensiasi baik
IV. RESUME
Seorang pasien perempuan 67 tahun datang ke RSDM dengan keluhan nyeri perut bawah pusar 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami nyeri perut bawah pusar. Keluhan leher cengeng didapatkan, leher terasa kaku didapatkan. Riwayat hipertensi dan riwayat keluarga dengan hipertensi didapatkan. 3 bulan, 5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien dirawat id RSDM, 8 bulan sebelum masuk rumah sakit dirawat di RS Cepu karena sakit tensi tinggi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien kesadaran compos mentis kesan gizi cukup, hipertensi stage II, nyeri tekan perut bawah pusar. Pemeriksaan laboratorium hiperglikemia, , hipoalbumin ringan dan hiponatremia ringan
V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis :
1. Nyeri perut bawah pusar
2. nafsu makan menurun dan tidak teratur
3. nyaman dengan 2 bantal
4. pusing cekot-cekot
5. kepala terasa berat
6. leher cengeng
7. riwayat hipertensi > 5 tahun
8. riwayat keluarga dengan hipertensi
Pemeriksaan Fisik :
9. hipertensi stage II
10. nyeri tekan perut bawah pusar
Pemeriksaan Laboratorium :
11. hiperglikemia
12. hipoalbumin ringan
13. hiponatremia
14. hasil PA Ca Sel Squamous differnsiasi baik.
VI . ANALISIS DAN SINTESIS
No | Daftar Abnormalitas | Diagnosis | Keterangan |
1 | 1,2,10,14 | Abdominal pain | |
2 | 11 | Hiperglikemi | |
3 | 4,5,6,7,8,9,10 | Hipertensi Stage II | |
4 | 12 | Hipoalbuminemia ringan | |
5 | 13 | Hiponatremia ringan |
VII. DAFTAR PROBLEM
1. Abdominal pain
2. Hiperglikemi
3. Hipertensi Stage II
4. Hipoalbuminemia ringan
5. Hiponatremia ringan
VIII. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH
1. Problem 1. Abdominal pain
Ass :Etiologi DD Ca cervik Stadium IIIB
Ca colon transversum
Ca Buli
IpDx : USG,CT Scan Abdomen
IpTx :
· Bed rest tidak total
· Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
· Inj 5 FU 500 mg 1 flab/hari
· Vit B plek 3 x 1
IpMx :
IpEx : edukasi pasien dan keluarga
IpPx
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Problem 2. Hiperglikemi
Ass : Etiologi DD Reaktif
DM tipe II
IpDx : GDS,GDP,GD2PP, HbA1c
IpTx :
· Diet DM 1700 kkal/hari
· Glukotica 3 x 500 mg
IpMx : GDS/hari, GDP, GD2PP/3 hari
IpEx : edukasi keluarga pasien
IpPx
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Problem 3. Hipertensi Stage II
Ass : Komplikasi DD Retinopati Hipertensi
HHD
CVD
IpDx : Funduskopi, echocardiografi,CT Scan, Ro PA
IpTx :
· Diet rendah garam < 5 gr / hari
· Captopril 25 mg 3 x 1
IpMx : KU, VS,
Ip Ex : edukasi pasien untuk menjaga pola makan, mengurangi makanan yang tinggi garam dan makanan berlemak serta berolahraga dengan teratur.
IpPx
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Problem 4. Hipoalbuminemia ringan
Ass. : Etiologi DD Intake kurang
Gangguan produksi
Protein Loss
IpDx :
· Esbach
· Serum protein elektroforesis
IpTx :
· Diet ekstra putih telur
IpMx : KU/VS per hari Albumin,
IpEx : makan telur sebanyak 5 – 6 butir per hari
IpPx
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Problem 5. Hiponatremi ringan
Ass : Kegawatan ec DD Oedem cerebri
IpDx : elektrolit
IpTx : infus Nacl 0,9 % 20 tpm
IpMx : elektrolit pasca koreksi
IpEx : edukasi pasien dan keluarga
IpPx
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Belum ada tanggapan untuk "LAPORAN KASUS"
Post a Comment